作为一名结直肠及肛门疾病外科的医生，平时在门诊中经常会接触到肛门失禁的患者，这种疾病尽管不危及生命，但却会带来一种令人社恐、难以启齿的痛，患者无论是身体还是心理都承受着巨大的痛苦。
肛门失禁，亦被称之为大便失禁，是指机体自主排气或排便的虚控功能丧失，导致大便次数增多，是排便功能紊乱的一种症状，由多种原因引起。
先让我们来看看现实生活中的病例：
病例一：53岁的李女士，近半年来一直被身体疾病所困扰，因为粪便总会隔三岔五地遗漏出来，有时是固体状，有时则是液体状，甚至有时候早上起床后，也会发现内裤上面有黄色污渍，总是让她无法接受这样的事实。
病例二：69岁的张先生，合并2型糖尿病。7年前，他因肛裂接受了侧方内括约肌切开术，无并发症。6个月前，由于糖尿病神经病变进展、药物引起的便秘以及搬家后不能及时上厕所，开始突然出现肛门失禁，尤其是紧张情况下。自述内裤每天都被粪便污染，粪便有成型的也有不成型的，并因此减少社交。
病例三：30岁的王女士，因4年前的一次自然分娩时发生会阴撕裂，当时未及时正确的处理，最近开始难以自主控制大便，每天都要垫卫生巾，即便这样，身上也时有异味，不仅造成身体和精神上的痛苦，还严重干扰正常生活，不敢出门，以至辞去了工作。
病例四：64岁的吴先生，因低位直肠癌行直肠癌根治术，术后出现大便不能控制，每天解成形大便10余次，睡眠时有漏便现象，一开始未特殊处理，后因症状加重，开始辗转在上海各大医院寻求诊治措施，诊断为低位直肠前切除综合征（LARS），近一年来症状加重，便次为10-20次/天，其中夜间为7-8次，漏便、大便失禁弄脏衣裤，严重影响生活质量及睡眠，不敢出门社交，家里人也嫌弃他。使得吴先生变得抑郁和孤僻，甚至产生了轻生的念头。
从上面的几个病例可以看出，现实生活中肛门失禁是一种常见病，严重影响患者的生活质量，发病率为2%-20%，考虑到患者总是会羞于提及，实际发病率可能更高。
一、肛门失禁是什么？
肛门失禁的患者是指年龄>4岁，在既往可以自制的前提下，出现不能控制粪便或气体的情况，病史持续时间至少一个月。随着人口老龄化发展，大便失禁患病率可能逐年上升。肛门失禁以老年人群发病率居高，且女性远高于男性。肛门失禁患病率随着年龄的增长逐渐增加，但仅有20%的患者在就诊时报告了肛门失禁的情况，因此患病率可能存在被低估的情况。
患者经常会在无意识的状态下溢出粪便，情况严重者甚至会散发出难闻的臭味，这无疑给患者的身心健康以及生活质量造成很大的影响，导致抑郁、人际交往障碍，甚至需要住院治疗。有些患者不愿意将此事告诉家人或者及时寻医治疗，从而身陷便失禁的“风暴漩涡”中，遭受长期的痛苦与折磨。同时，也给患者及社会带来了巨大的经济负担。
二、发病原因有哪些？
机体控便功能是一个复杂的神经—肌肉调节过程，功能良好的肛门括约肌复合体、完好的肛管直肠感觉、良好的直肠顺应性以及正常的神经系统都是先决条件，其中任一环节出现问题都可能导致肛门失禁。
肛门失禁的病因繁多，以下是一些临床上比较常见的病因：
1、先天性肛门括约肌发育异常：一些先天性疾病如直肠发育不全、先天性肛门闭锁，在孩童时期便可出现肛门失禁。
2、粪便成分异常：机体感觉功能或肛门括约肌受损的情况下，液态粪便快速传输至直肠，出现排粪急迫甚至肛门失禁，多见于肠易激综合征、腹泻以及滥用泻药的患者。因粪便嵌塞出现粪便渗漏症状，多见于老年人，继发于严重便秘、肛门直肠解剖异常（直肠前突、巨结肠）以及神经源性肠道疾病患者。
3、直肠感觉功能减退：直肠的功能包括储存或排出肠腔内容物，还包括感觉和精细运动的控制。肛管直肠黏膜对各种感觉非常敏感，直肠黏膜富含神经末梢。这些神经末梢可以区分直肠内容物（固体、液体或气体），从而实现精细控便功能。当直肠感觉功能受损时，直肠抑制反射可能不会发生，由于控便反射异常，肛门内外括约肌无法正常履行控制排便的职责，失去“开关”的能力，导致控便能力下降，导致粪便溢出。
4、直肠顺应性降低：正常的直肠能够适应直肠内容物体积的增加，而直肠内压力只有轻微的变化。在直肠调节功能受损的情况下，少量的粪便就会产生较高的直肠内压力，破坏直肠和肛管之间的压力梯度，导致肛门失禁。直肠顺应性的降低可能与直肠炎症（放射性直肠炎、炎性肠病等）以及直肠肿瘤相关。
5、外伤：肛门括约肌复合体包括内括约肌、外括约肌、耻骨直肠肌等，耻骨直肠肌主要负责控制固体粪便，肛门内、外括约肌在控制液体粪便和排气中发挥重要作用。肛门括约肌损伤是导致肛门失禁的常见病因，损伤的常见原因包括产伤、肛肠外科手术等。产后大便失禁通常归因于产时会阴肛门撕裂伤、医源性会阴切开术或器械辅助分娩导致的肛门括约肌和阴部神经的损伤。分娩后，对于急性肛门括约肌损伤导致的肛门失禁，需要进行手术干预。然而，大部分有孕产史的妇女在晚年才出现肛门失禁。肛肠外科手术比如痔切除术、肛瘘切开术等均有术后肛门失禁。
6、年龄：随着年龄的增长，人体会逐渐出现直肠容量降低、肛门括约肌松弛等情况，而这些因素均能引起发病率的升高。
7、其他原因：继发于全身性疾病，如糖尿病、全身营养不良、代谢性疾病、脑血管后遗症等，均可引起肛门失禁，这可能与神经传导通路受损有关。脑和脊髓协调来自肛门的传入信号，控制肛门的启闭。如果神经传导通路发生异常，例如脊髓或与直肠充盈感、排粪冲动相关区域损伤，则可能失去排粪自主控制。引起肛门失禁的相关中枢神经系统疾病包括脑卒中、肿瘤、创伤或其他脑组织病变（如痴呆、多发性硬化和感染等）。周围神经病变可能是局部损伤（如手术、阴部神经病变和盆腔放疗等），也可能是由糖尿病或神经毒性药物引起的病变。
三、临床表现有哪些？
1、肛门完全失禁：失禁症状严重，患者完全不能随意控制排便，排便无固定次数，肠蠕动时，粪便即从肛门排出，甚至在咳嗽、下蹲、行走、睡觉时都可有粪便或肠液流出，污染衣裤和被褥。肛门周围潮湿、糜烂、瘙痒，或肛门周围皮肤呈湿疹等皮肤病改变。
2、肛门不完全失禁：粪便干时无失禁现象，一旦便稀则不能控制，出现肛门失禁现象。
3、肛门感觉性失禁：不流出大量粪便，而是当粪便稀时，在排便前不自觉有少量粪便溢出，污染衣裤，腹泻时更严重，常有黏液刺激皮肤。
四、要去医院就诊吗？需要做哪些检查？
一旦出现上述的症状，还是应该去医院就诊的，千万不要为了面子怕难为情觉得难以启齿，或认为大便失禁不是大问题自己可以忍耐，一直到感觉到这件事实实在在地影响到了日常起居，才选择到医院寻求医生的帮助。
到了医院，医生会进行病史采集和体格检查，包括排尿习惯、排便习惯、服用的药物和合并症。女性患者检查还会询问产科史和性生活史。同时，医生还会让患者根据自身实际情况填写最近两周的排便日记，具体内容是参考布里斯托大便（Bristol Stool Scale)）分类图，在日记上记录自己每次排便的粪便性状（如粪便的质地偏软还是偏硬，颜色偏深还是偏淡，有无伴随出血或伴有黏液，排便时身体有无其他异常状况等）和每天排便的次数。医生会根据克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic Florida）大便失禁评分表（Wexner Scale）评估大便失禁的严重程度。
医生会对患者做哪些体格检查呢？患者前来就诊时，医生会对患者进行肛门视诊和直肠指检这两个初步检查。直肠指检时，需要患者尽量放松肛门，配合医师的检查。经过这两个初步步骤以后，医生还会根据具体情况选择做进一步的功能学检查。
1、内窥镜检查：必要时可进行肛门镜、直肠镜或者纤维结肠镜的检查，观察有无结肠炎、克隆病、息肉、癌肿等疾病。
2、肛门直肠测压：对肛门失禁患者的诊断具有决定性意义, 可测定内，外括约肌及耻骨直肠肌有无异常，通过检测压力来反映肛门内外括约肌的功能。
3、经直肠腔内超声：属于无创性的检查手段，能清晰地显示出肛管直肠黏膜下层、内外括约肌及其周围组织结构，可协助诊断肛门失禁，观察有无括约肌受损。
4、排粪造影：借助放射技术：主要测定肛管括约肌、肛管、直肠部形态解剖结构，动力学功能状态可观察有无失禁及其严重程度，不随意漏出大量钡剂是失禁的标志。
5、盆底肌电图：判断肛门内外括约肌的肌肉功能以及有无盆底神经的病变。主要测定内，外括约肌及耻骨直肠肌有无异常肛门直肠抑制反射，了解其基础压、收缩压和直肠膨胀耐受容量。失禁患者肛管基础、收缩压降低，内括约肌反射松弛消失，直肠感觉膨胀耐受容量减少。
上述的每种诊断模式，医生会根据诊疗流程在合适的时机进行的。
通过完善的体格检查和医学影像学检查，可以让医生更加明确肛门失禁的解剖学病因、直肠基线张力、收缩力、盆底下降程度、Valsalva动作时变化，并评估周围肌肉辅助用力情况为患者拟定更具有个性化的诊疗方案。
五、如何治疗？
肛门失禁需要一系列的治疗手段，包括对患者行为的干预，联合药物和手术治疗。治疗应以降低失禁程度改善生活质量为目标。在制定大便失禁患者治疗方案时，一定要对患者进行基础症状的全面评估，以判断病情的严重程度及对患者生活质量的影响。
1、非手术治疗
（1） 一般治疗：从饮食和生活方式开始改变，包括增加液体摄入、补充纤维、少食辛辣食物、脂肪或油腻食物、含咖啡因的食物和乳制品等，改善排便习惯、避免治疗便秘的药物。
（2）盆底肌肉训练：盆底肌由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂尾骨肌和尾骨肌组成，进行盆底肌肉训练首先要对患者进行解剖学教育，指导患者练习收缩和放松这些肌肉。最常用的就是凯格尔训练，凯格尔训练操作简单，患者易掌握。它能通过重复收缩和放松耻骨尾骨肌和提肛肌加强盆底肌张力，预防大便失禁和尿失禁。进行盆底肌肉训练不限于时间和地点，易于操作，节省费用，也可与其他治疗方式联合进行，应用范围广泛。因盆底肌肉训练通常由患者自主进行，部分患者很难坚持下去，故整体疗效并不显著。单纯凯格尔训练需患者长期、反复进行才能起效，常作为日常行为锻炼辅助治疗大便失禁。
规律进行提肛康复锻炼，每天反复多次、间断进行收缩和放松肛门的练习，可以加强肛门括约肌的收缩力量，训练肛门括约肌的协调性。直肠、肛管和盆底肌肉共同控制粪便排出，因此肛门括约肌锻炼常结合盆底肌肉训练同时进行，以取得更好效果。
（3）药物治疗：药物治疗的主要目的是改善粪便性状，减慢肠道蠕动速度，促进大便成型，但需在医师的指导下进行用药，因为过量使用药物可能会导致便秘、肠梗阻及缺血性结肠炎等并发症。在抗腹泻药物中，首选洛哌丁胺，该药物不作用于中枢神经系统，但可以增加肛门内括约肌收缩力。也可以口服健脾益气、补肾化浊的中药。
（4）生物反馈治疗：作为大便失禁的一线治疗方法，生物反馈治疗可用于多种原因导致的大便失禁。生物反馈治疗是通过对患者进行正常排便的解剖学教育，联合测压、肌电图检查、控制排便训练、直肠感觉训练、球囊逼出等训练改善肛门挤压的幅度和持续时间，改善直肠肛门协调性，促进排便时直肠肛门压力正常化的一种治疗方式。在治疗中指导患者交替收缩和放松肛门时，可直观观察到盆底肌肉运动情况，显著改善直肠癌术后低位前切除综合征患者的排便频率和失禁评分，更好地辅助大便失禁治疗。生物反馈治疗是无创、有效的治疗大便失禁的方法，在专业治疗师的指导下，使用仪器进行训练，针对性强，治疗效果相对较好，但相较于其他治疗方法，有时间和地点局限性，费用较昂贵。
（5）中医针灸电针治疗：针灸疗法，在治疗肛门失禁具有特色和一定的优势，可大致分为针对神经、盆底肌群以及情志问题的三类针刺治疗，具有中医辨证特色。
（6）结肠灌洗治疗：不希望手术的肛门失禁患者可以考虑使用肛门塞、阴道排便控制系统或肛门冲洗系统，以便在社交活动前预先清除肠道内积存的粪便，减少失禁的发生。
总之，非手术治疗具有安全、无创、并发症少的特点，对于大便失禁治疗有独特价值，但短期内治疗效果不显著，需长期坚持，并且单一治疗方式效果有限，通常需要多种方式联合应用。
2、手术治疗
患者经过一段时间保守治疗后效果不佳，并且通过影像学检查发现存在括约肌缺损，就可视具体情况选择合适有效的手术方式，以改善患者肛门失禁的症状，提高日常生活质量。
（1） 骶神经调控疗法（SNM）： 目前公认为是大便失禁外科干预的一线疗法，适用于神经支配功能减退、括约肌完整的大便失禁患者。目前，这一疗法已成为治疗较为严重的直肠癌术后低位前切除综合征（LARS）的“新利器”，也是欧美国家在LARS治疗上的常规术式，该疗法是对大便失禁等排便障碍症状有效的新型疗法，且具有微创、有效、可逆、可调的特点。骶神经调控通过植入体内的设备，对骶神经进行电刺激，双向调控神经功能，可以改善肠道和膀胱的功能，减轻患者漏尿、漏粪、尿频、尿急等症状，提高患者的生活质量。但其医疗成本较高，且对于有骶骨畸形或外伤史的患者具有一定的局限性。
（2）肛门括约肌修补术：被认为是括约肌缺损的首选治疗方案，多用于损伤不久的病例一般要求括约肌有机能部分占1/2，新鲜的缺损早期修复更容易愈合。
（3）肛门括约肌成形术：适合于先天性括约肌缺失或括约肌大部分缺损的患者, 但由于转移肌肉的随意性较差, 肌肉的收缩力量随着时间的迁移会有着不同程度的减弱, 因此远期疗效尚不佳。
（4）人工括约肌植入术：目前相关研究表明，此项手术仍具有较多的并发症，手术效果因此受到影响，且由于高复发率和不良结局，人工括约肌系统已退出市场。
（5）结肠造口术：若上述治疗均没有取得满意的效果，造口术便是外科干预治疗方案中的最后选择，用来提高患者的生命质量。
总而言之，肛门失禁并非是一种无法治疗的疾病，及早就医对于患者来说是一种明智的选择，唯有与医师敞开心扉充分沟通，方能找到最适合自己的诊疗方案。
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